La córnea forma, junto con la esclera, la túnica fibrosa del globo ocular. Es una estructura transparente y avascular cuyas funciones principales son la transmisión y refracción de la luz y la protección de los contenidos intraoculares. Como es avascular, depende del film lagrimal precorneal y del humor acuoso para su nutrición.
El grosor de la córnea varía según las especies, siendo la parte axial más delgada que la periferia. El grosor de la córnea en los gatos es de 469 µm a 832 µm. La córnea felina mide de 15 mm a 16 mm en el eje vertical y de 16 mm a 17 mm en el eje horizontal.
Externamente, la córnea está cubierta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con 5 a 7 células de espesor en el gato.
El estroma corneal forma el 90% del espesor de la córnea y está compuesto por fibras de colágeno dispuestas regularmente junto con glicoproteínas y con glicosaminoglicanos. El estroma corneal contiene de 75% a 90% de agua. Cualquier cambio o la rotura de esta estructura producen una opacidad e interfiere con la transparencia corneal.
El epitelio y el estroma anterior están inervados por nervios ciliares largos que derivan de la rama oftálmica del nervio trigémino.
La membrana de Descemet es la membrana basal del endotelio corneal. Es una membrana acelular compuesta de colágeno y cuya función principal es la de servir de barrera final en la perforación de una úlcera progresiva.
La capa más profunda de la córnea es el endotelio. Es una capa simple de células hexagonales con fuertes uniones entre ellas. Las células endoteliales tienen poca capacidad regenerativa y pueden reparar defectos por migración y por ampliación de las células adyacentes. La pérdida de estas células debido a la edad, inflamación, traumatismo mecánico o distrofia produce con frecuencia un difuso y progresivo edema corneal.
Las enfermedades de la córnea de los gatos se diferencian de las de otras especies por varias características. Una irritación crónica en la córnea no suele producir depósito de pigmento de melanina, tiene una gran capacidad de regeneración de las fibras de colágeno después de una queratectomía o de una úlcera y tras un problema traumático e inflamatorio en la córnea, la cicatriz final es menos severa.
ALTERACIONES CONGÉNITAS
QUISTES DERMOIDES
Son raros en la especie felina. Se han descrito en las razas de pelo corto, Burmese y Birmania. El tratamiento de elección es la completa extirpación mediante una queratectomía lamelar superficial.
ALTERACIONES ADQUIRIDAS
QUERATITIS BACTERIANA
En todas las especies, la queratitis bacteriana se inicia por una ruptura traumática del epitelio corneal, que permite a las bacterias penetrar. De todos, modos las queratitis bacterianas primarias son poco frecuentes.
QUERATITIS ULCERATIVAS
La úlcera corneal es la enfermedad ocular más frecuente. Las úlceras corneales se clasifican según su profundidad, tamaño, etiología, presencia o ausencia de infecciones y por su actividad colagenasa. Una úlcera superficial se define como una pérdida de la integridad del epitelio corneal. En una úlcera estromal se involucra la pérdida del epitelio y las partes más superficiales del estroma corneal y cuando la úlcera se extiende hasta la membrana de Descemet la lesión se conoce con el nombre de descemetocele. Una perforación es una herida o daño en la membrana de Descemet con pérdida del humor acuoso y/o prolapso del iris. El tratamiento indicado para una úlcera depende del tipo y profundidad de la úlcera y de la presencia de otras enfermedades concurrentes.
Signos Clínicos y Diagnóstico
La pérdida de la integridad del epitelio corneal produce la exposición de las terminaciones nerviosas corneales y por lo tanto dolor. El arco reflejo del trigémino se acompaña de una uveítis anterior, lo cual aumenta el malestar producido por las úlceras. El dolor ocular se manifiesta típicamente con un aumento de la producción de lágrimas y blefarospasmo. Las úlceras superficiales son normalmente más dolorosas que las profundas debido al gran número de terminaciones nerviosas situadas en las capas superficiales de la córnea.
Además de estos signos de dolor, se producen cambios en la apariencia de la córnea. Los cambios visibles en la córnea dependen de la extensión y de la profundidad de la úlcera así como de la duración. Una úlcera puede tener una apariencia desde una ligera rugosidad hasta un gran cráter con liquefacción en los alrededores del estroma corneal y acompañado de los siguientes signos clínicos: edema corneal, vascularización corneal, desde superficial hasta profunda, pigmento en las capas más superficiales de la córnea y signos que acompañan a una uveítis anterior (miosis, turbidez en el humor acuoso, y congestión conjuntival).
Examinando una úlcera hay que valorar la profundidad y la extensión y también hay que buscar la evidencia de liquefacción corneal (por las proteasas eliminadas desde las bacterias, neutrófilos o desde los queratocitos dañados). La identificación de un problema intraocular tales como el acompañamiento de uveítis anterior, hipopion o incluso perforación corneal es también importante. La descarga mucopurulenta en algunos casos es muy manifiesta.
Hay que hacer una buena historia clínica. Se debe realizar en cada caso un examen oftalmológico completo y un examen físico general, esta exploración debe ser metódica y no se debe perder cualquier causa que sea predisponente, la cual puede contribuir o incluso ser la causa de la úlcera. En la historia debe quedar reflejado la duración del problema y si se le ha dado algún tratamiento con anterioridad. La confirmación de la presencia de una úlcera es con la aplicación de fluoresceína. Existe otro pigmento, el Rosa de Bengala, que demuestra el daño en las células superficiales del epitelio. Se usa para valorar las úlceras dendríticas en las infecciones por “herpesvirus” felino.
Para el diagnóstico se debe usar material de aumento, sin el cual es difícil valorar la profundidad de la úlcera e imposible ver anomalías tales como los cilios ectópicos. El biomicroscopio o lámpara de hendidura es el instrumento ideal para explorar la córnea con aumento. Otras técnicas de iluminación incluyen el uso de la retroiluminación utilizando la luz reflejada desde el fondo del ojo o desde el iris. Otras maneras de explorar la córnea con magnificación incluyen el oftalmoscopio directo y las lupas de aumento.
La recolección de material desde los bordes de la úlcera para el examen microscópico, cultivo y el posible uso de tests para la detección de patógenos (test de reacción en cadena de la polimerasa) debería formar parte del protocolo de estudio de las úlceras corneales, sobretodo de las profundas y progresivas.
Las causas más frecuentes son:
• Los traumatismos, estos pueden ser externos como un arañazo de gato, un cuerpo extraño, etc. o por una alteración en los párpados y en las pestañas: distiquiasis, pestañas ectópicas, pelos aberrantes de los pliegues nasales, entropión, tumores en el borde del párpado.
• Las alteraciones en el film lagrimal precorneal. Las úlceras son frecuentes en las queratoconjuntivitis seca de presentación aguda; también se produce una desecación corneal durante la anestesia con Ketamina, aunque estas úlceras se presentan por un problema de exposición.
• La presencia de lagoftamia, puede estar asociada a exoftalmia en casos de prolapso del globo ocular, en masas que ocupan espacio en la órbita, abscesos o tumores retrorbitarios. En glaucomas se produce una buftalmia y una úlcera por exposición, igual que en una parálisis o lesión temporal de la rama oftálmica del nervio trigémino.
• Infecciosas:
- Bacterianas: La mayoría de las úlceras infectadas lo son por bacterias, aunque en perros y gatos no se reconoce como causa primaria de úlceras. Sin embargo, la contaminación bacteriana después de que ocurra el daño si es frecuente, las bacterias se adhieren y colonizan las células epiteliales dañadas y al estroma.
- La Pseudomonas aeruginosa es importante debido a su asociación con las úlceras colagenasas. Estas son úlceras en donde hay una rápida liquefacción del estroma corneal con un riesgo muy grande de perforación. Esto se debe a las proteasas producidas por las bacterias. Sin embargo, estas proteasas también pueden ser liberadas por los polimorfonucleares, como se ha demostrado en úlceras donde no se han aislado gérmenes.
- Fúngicas: Las úlceras producidas por aspergillosis, y candidiasis son menos frecuentes.
- Vírica: La infección por Herpes virus en gatos produce una úlcera dendrítica típica.
- Quemaduras químicas o térmicas: agentes ácidos, básicos, detergentes.
- Secundaria a otras enfermedades corneales: queratopatías lipídicas, degeneración corneal con infiltrado de calcio, alteraciones en la membrana basal del epitelio corneal.
Tratamiento
La mayoría de las úlceras son superficiales y cicatrizan rápidamente sin complicaciones dentro de las primeras 24 a 72 horas. El tratamiento médico adecuado es antibiótico local, además de un collar isabelino si el animal se toca el ojo. En este tipo de úlceras lo más importante es determinar la causa y corregirla.
ÚLCERAS ESTROMALES
- Úlceras estromales superficiales: En estas úlceras el tratamiento es igual que en las superficiales, pero el antibiótico hay que aplicarlo con mayor frecuencia, de 5 a 10 veces al día. Estas úlceras se tienen que vigilar cada 2 o 3 días, hasta que desaparezca la descarga purulenta o que el epitelio esté re-epitelizado. Debemos considerar un tratamiento quirúrgico cuando no mejoran a pesar del tratamiento médico.
- Las úlceras estromales medias o profundas se consideran úlceras complicadas. Además de una terapia médica hay que hacer un tratamiento quirúrgico con un colgajo de la membrana nictitante, un colgajo conjuntival o con una transposición corneoescleral.
DESCEMETOCELE Y PROLAPSO DE IRIS
Los descemetoceles o las úlceras perforadas se consideran urgencias quirúrgicas (Figura 2). El tratamiento de elección varía en función del tamaño y profundidad del defecto corneal.
En los pequeños descemetoceles, en desgarros simples y en heridas penetrantes pequeñas, la sutura directa es el mejor tratamiento. Si esto no es posible existen varias alternativas: colgajo conjuntival, transposición corneoescleral o una queratoplastia parcial o laminar, que consiste en el transplante de córnea de espesor parcial, es decir se incluye el epitelio y el estroma anterior pero no al estroma profundo ni al endotelio. El tratamiento médico consiste en antibioterapia tópica y sistémica, atropina en pomada al 1% para disminuir la formación de sinequias, si hay inflamación del iris antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, además de un collar protector.
EROSIÓN CORNEAL INDOLENTE, ÚLCERA RECIDIVANTE O TÓRPIDA
Es una afección que se caracteriza por una pérdida del epitelio corneal con poca inflamación y que permanece sin cicatrizar durante un tiempo que puede variar entre varias semanas o meses.
Clínicamente, se presenta como una úlcera superficial de bordes desprendidos que se separan del estroma y que permite la difusión de la fluoresceína bajo el epitelio. Aunque puede ser secundario a otros procesos, la causa original es una adhesión anómala entre el epitelio corneal y el estroma. Los gatos braquicefálicos tienen predisposición a las ulceras corneales indolentes.
El diagnóstico se realiza fácilmente atendiendo a los síntomas y a los signos clínicos, pero es necesario un buen examen de los ojos y anexos e historia clínica que descarte cualquier otra alteración ocular que produzcan el retraso en la cicatrización tales como queratoconjuntivitis seca, deficiencia de mucina, irritación crónica asociada con las pestañas o entropión, e infecciones.
El tratamiento consiste en aplicar un antibiótico de amplio espectro de 2 a 4 veces al día, pomada con atropina si hay signos de dolor y desbridar el epitelio no adherido con o sin agentes químicos y repetirlo a los 12-16 días siguientes. Como tratamiento quirúrgico, que podemos realizar al mismo tiempo, se incluyen el colgajo de membrana nictitante y de conjuntiva, una queratotomía puntata o en rejilla y una queratotomía superficial.
QUERATITIS HERPÉTICA: Herpesvirus felino tipo 1 (FHV-1)
La queratitis herpética felina es la manifestación ocular del virus de la Rinotraqueítis felina. El virus tiene tres formas: neonatal, juvenil y adulta.
Es el único virus conocido que causa queratitis en el gato. Produce alteraciones corneales mediante dos mecanismos diferentes. En primer lugar, las úlceras corneales son producidas por el efecto del virus en el epitelio corneal. Cuando esto ocurre, aparecen unas lesiones características, las úlceras dendríticas. Estas úlceras pueden tener una apariencia leve y dado que estas lesiones epiteliales generalmente no profundizan, su identificación se hace difícil sin el uso de colorantes vitales que las pongan de manifiesto, como el rosa de Bengala. Durante la infección ocular primaria, las úlceras dendríticas son pequeñas y numerosas; estas lesiones reciben el nombre de microdendritas.
El herpesvirus felino tipo 1 también puede producir daños en el estroma corneal debido a la replicación directa del virus. Estas queratitis estromales aparecen por disminución de la respuesta inmune local, que permite que el virus pueda acceder al estroma corneal. Las úlceras corneales profundas a veces están asociadas a la infección del FHV-1, sobretodo en gatos jóvenes, en cambio las úlceras colagenasas por la pérdida de colágeno están relacionadas con una infección bacteriana concomitante.
En animales jóvenes, el origen de una infección corneal es la extensión de una infección primaria conjuntival, en cambio en adultos se debe a la reactivación del virus que se mantiene en estado latente generalmente en los ganglios sensoriales. La reactivación del virus y la aparición de los signos clínicos oculares se debe a múltiples causas, tanto endógenas como exógenas. Dentro de las causas endógenas podemos destacar el estrés, y dentro de las exógenas, la administración de corticosteroides.
Los signos clínicos de la queratitis herpética dependen de la cronicidad y de la profundidad de la infección. Las queratitis dendríticas agudas suelen estar acompañadas de conjuntivitis de leves a moderadas, blefaroespasmo y normalmente de descarga ocular de serosa a mucopurulenta. En los casos crónicos, el estroma corneal puede estar ligeramente edematoso en el área de la lesión epitelial, pudiendo aparecer también áreas de infiltración celular y de vascularización corneal superficial. A veces, la queratitis estromal por herpesvirus produce una cicatriz corneal significante que puede disminuir la visión. Tanto la queratitis estromal como la epitelial pueden ser unilaterales o bilaterales.
Los signos respiratorios suelen estar ausentes. Estos se presentan en infecciones agudas por herpesvirus en animales jóvenes, cuando entran en contacto por primera vez con el virus.
El diagnóstico de queratitis por herpesvirus puede realizarse en base a los signos clínicos. La aplicación de Rosa de Bengala nos puede ayudar a identificar las úlceras dendríticas que son insuficientemente profundas para teñirse con fluoresceína. La presencia de lesiones dendríticas son consideradas patognomónicas de la infección por FHV-1. Para confirmar la presencia del virus se requiere la detección laboratorial del antígeno vírico, sin embargo, demostrar su presencia es difícil. Actualmente, hay estudios en los que se ha demostrado la presencia del virus mediante PCR, sin embargo, mediante este método se ha detectado la presencia del virus también en córneas normales, aunque el porcentaje de aparición del virus es mucho menor en animales sanos.
La respuesta al tratamiento en casos de queratitis por FHV-1 es impredecible. Las queratitis epiteliales agudas tienen mejor pronóstico, sin embargo, con frecuencia no responden a la administración de antivirales oftálmicos. En muchos casos es necesaria la administración de antibióticos como profilaxis, para evitar infecciones bacterianas secundarias. El tratamiento debe durar al menos dos semanas, o hasta que los signos clínicos desaparezcan, pero nunca por un periodo de tiempo inferior a una semana.
La respuesta a los antivirales (idoxuridina, aciclovir) en casos de queratitis estromal suele ser pobre. Los corticoides pueden estar indicados para disminuir la respuesta inmunológica que se produce en la queratitis, pero a la vez pueden agravar la infección, así como estimular la transición de la queratitis epitelial a estromal. La supresión de la respuesta inmune local hace que el virus pueda acceder al estroma corneal, ya que la queratitis estromal se produce como consecuencia de una respuesta inmune al antígeno vírico. Por lo tanto, los corticosteroides pueden estar indicados en casos severos, pero no deben ser administrados sin la aplicación concomitante de antivirales.
QUERATITIS MICÓTICA
Las queratomicosis son raras en gatos, generalmente se producen como consecuencia de una infección oportunista tras la alteración de la integridad corneal o por el uso prolongado de tratamiento con corticoesteroides de uso tópico.
OTRAS INFECCIONES CORNEALES
Se han descrito en gatos la presencia de abscesos corneales presumiblemente producidos en su origen por una infección bacteriana, en los que la causa más probable es un daño corneal penetrante.
La córnea, en estos casos, presenta una apariencia blanquecina y suele estar densamente vascularizada. El tratamiento empleado se basa en la administración tópica y subconjuntival de gentamicina, con lo que se obtienen muy buenos resultados.
La infección corneal con el protozoo Encephalitozoon (Nosema) spp. ha sido descrita en un gato. Los signos clínicos observados fueron blefarospasmo y numerosas zonas de opacidad corneal superficial parecidas a depósitos lipídicos. El diagnóstico se estableció en base a los resultados histopatológicos. Se realizo una queratectomía superficial, obteniendo resultados positivos.
DISTROFIA CORNEAL
La distrofia corneal es una enfermedad primaria, no hereditaria, que se manifiesta en edades jóvenes. Son lesiones bilaterales y la zona de localización preferente es la central. La distrofia corneal puede afectar al epitelio, al estroma o al endotelio. Los más frecuentes afectan al estroma y son opacidades entre blancas, plateadas y cristalinas que se encuentran situados de una forma central o paracentral en la córnea.
Las distrofias corneales pueden ocurrir secundariamente después de alguna alteración que afecte al endotelio. El signo clínico más evidente es un edema; se han descrito algunos casos con formas de vesículas y bullas. Los cambios en el epitelio que incluyen edemas intracelulares y separación de las células basales desde su membrana basal se consideran secundarios. Son lesiones de curso progresivo y en algunos casos se afecta toda la córnea, que pueden llegar a producir pérdida de visión.
El tratamiento de las distrofias con progresión del edema corneal es sintomático y paliativo. El tratamiento en los casos graves es con agentes osmóticos para tratar de controlar el edema y el transplante corneal de espesor completo, en los casos graves.
DEGENERACIÓN CORNEAL
Son depósitos extracelulares de lípidos y con menos frecuencia de calcio en el estroma corneal. Son alteraciones secundarias a otras enfermedades primarias. No son muy frecuentes aunque si hay descritos varios casos de degeneraciones lipídicas, secundarios a úlceras corneales.
SECUESTRO CORNEAL
Es una alteración que se caracteriza por una degeneración de las fibras de colágeno y por la acumulación de pigmento marrón. Se produce una necrosis localizada del estroma anterior y del epitelio, en localización central o paracentral. Se denomina también córnea nigrum, necrosis corneal, momificación corneal, desecación corneal y queratitis necrotizante. Esta condición sólo se presenta en el gato, es más frecuente en gatos de raza Persa, Siameses, Himalayas y Burmeses.
Los signos clínicos incluyen una lesión focal lentamente progresiva de color oscuro (marrón a negra), frecuentemente sin epitelio o con el epitelio ulcerado. Los gatos afectados pueden presentar blefarospasmo, secreción ocular y congestión. A veces hay edema corneal, neovascularización y epífora de color marrón.
Su etiología es desconocida. Se han descrito referencias a la presencia de factores hereditarios, a la aparición como complicación o como modificaciones secundarias a la irritación ocular crónica y a la infección por el FHV-1.
El secuestro de córnea suele iniciarse en muchos animales con la aparición de una úlcera corneal tórpida. Los bordes epiteliales de la úlcera aparecen levantados, es muy superficial, sin llegar en ningún caso al estroma. Estas úlceras no suelen responder al tratamiento tópico convencional.
La elección del tratamiento está generalmente basada en el estadio de la enfermedad. En los casos en los que no hay dolor ocular, es más adecuada la terapia médica con la aplicación de antibióticos tópicos y lágrimas artificiales, ya que se ha demostrado que algunas córneas pueden llegar a eliminar la placa necrótica como si de la expulsión de un cuerpo extraño se tratara. El periodo de recuperación del ojo pude llegar a ser de varios meses.
No obstante, el tratamiento quirúrgico es en la actualidad el más recomendado, sobretodo en los casos con dolor ocular y con una intensa neovascularización corneal. El objetivo del tratamiento es eliminar la porción de córnea necrótica para evitar su avance en profundidad y disminuir la reacción inflamatoria que provoca en la córnea.
La queratectomía superficial es la técnica quirúrgica de elección. Se aconseja proteger el defecto mediante la sutura de un colgajo conjuntival pediculado, la realización de un colgajo córneo-escleral o mediante una queratoplastia lamelar o laminar.
QUERATITIS EOSINOFÍLICA
Es una enfermedad que sólo se presenta en gatos. La lesión característica es una masa proliferativa de color entre blanco y rosado, edematosa, irregular y vascularizada. Normalmente se origina desde la porción nasal o temporal de la córnea, desde el limbo corneal o desde la conjuntiva bulbar adyacente.
La membrana nictitante y según avance la enfermedad, toda la superficie corneal, pueden estar afectadas. En un principio es de presentación unilateral pero con el tiempo aparece de forma bilateral.
No suelen presentarse otros signos oculares ni tampoco síntomas dermatológicos.
La causa de la queratitis eosinofílica proliferativa se desconoce; sin embargo algunos autores relacionan esta enfermedad con el herpes virus felino (FHV-1), porque en un estudio se demostró que el 76,3% de los animales afectados de esta enfermedad dieron positivo al virus FHV-1.
Anatomopatológicamente, esta queratitis se relaciona por ser una respuesta inflamatoria granulomatosa con un infiltrado de células inflamatorias, linfocitos y eosinófilos. Los estudios hematológicos muestran una eosinofilia.
El tratamiento adecuado es una pomada oftálmica de dexametasona al 0,1% o un colirio con acetato de prednisolona al 1%. Durante varias semanas la frecuencia debe ser de cuatro veces al día, luego se reduce el tratamiento a dos veces al día. El acetato de megestrol también es efectivo en dosis de 5mg/día durante los 5 primeros días, 5mg/día días alternos durante una semana y 5 mg/semana como dosis de mantenimiento, pero este tratamiento no se recomienda como tratamiento inicial de elección porque puede tener efectos sistémicos serios.
Fuente: http://www.portalveterinaria.com
