que gatos!! =^.^=

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad caracterizada por una alteración del metabolismo intermediario de la glucosa.
Es una endocrinopatía común en gatos gerontes, y su incidencia se estima en 1 de 400 gatos-
La DM se clasifica en DM tipo I y DM tipo II, que anteriormente se las consideraba como sinónimos de DM insulino dependiente (DMID) y DM insulino independiente
(DMII) respectivamente.
Actualmente, sin embargo, se ha establecido una distinción: los tipos I y II denotan una fisiopatología específica y pueden estar asociados con una dependencia o no de insulina.
En la DM tipo I existe una carencia absoluta de insulina, secundaria a la destrucción inmunomediada de las células B insulares pancreáticas. La DM evidente se produce cuando la función celular B declina hasta menos del 20-25% de lo normal.
La DM tipo II, se vincula con 2 anormalidades metabólicas mayores, que coexisten en casi todos los pacientes:
1) deterioro de la secreción de insulina
2) insulinoresistencia periférica

Etiología de la DM en felinos:
En general, el 50-70% de los gatos diabéticos tienen DMID en el momento que se diagnostica la DM.
Las anormalidades histopatológicas comunes en los gatos con DMDI incluyen amiloidosis insular específica, vacuolización y degeneración celular B y pancreatitis crónica. Otros casos carecen de amiloidosis, inflamación ó degeneración de los islotes pancreáticos; en su lugar la evaluación
inmunohistoquímica muestra reducción del número de islotes o de células B que contienen insulina, o ambos. La infiltración insular linfocítica, junto con la amiloidosis y vacuolación, también se observaron en unos pocos gatos diabéticos y sugieren la posibilidad de una insulitis inmunomediada.
La DMII se diagnostica en aproximadamente el 30-50% de los gatos diabéticos.
La etiopatogenia de la DMII sin lugar a dudas es de carácter multifactorial. La intolerancia a los carbohidratos inducida por la obesidad y los depósitos amiloideos insulares específicos representan factores causales potenciales en el gato. La obesidad puede causar DMII al inducir insulinorresistencia reversible, que es el resultado de la regulación declinante de los receptores de insulina, deterioro en la afinidad de los receptores y defectos pos receptor en la acción insulínica
En los felinos parece existir una relación causa efecto entre contenido amiloideo insular y desarrollo de DM. El polipéptido amiloideo insular (PAI) o amilina es el principal constituyente del amiloide aislado del tejido pancreático de los gatos adultos diabéticos y los estudios de inmunomicroscopia electrónica identificaron al PAI dentro de los gránulos secretorios de las células B felinas. La observación que el PAI se presenta en las células B y es co-secretado con la insulina, junto al hallazgo que puede antagonizar la acción de la insulina in vivo, sugieren la posibilidad de que el PAI sea hipersecretado en los gatos con DMII, contribuyendo o representando a la única causa de insulinorresistencia que caracteriza a este síndrome. La intensidad de la amiloidosis insular determinara si el gato diabético padece DMID ó DMII.
Los requerimientos de insulina son oscilantes en aproximadamente el 20% de los gatos diabéticos. Algunos gatos con DM pueden no requerir insulinoterapia una vez que desaparece el acceso diabético inicial que requiere insulina, mientras que otros se vuelven insulinodependientes permanentes semanas a meses después de la resolución del estado diabético previo. Sobre la base de ciertos estudios, se ha postulado que los gatos con diabetes transitoria tienen un estado diabético subclínico que se vuelve clínico cuando el páncreas es forzado por la exposición a una droga o enfermedad insulinoantagónica concurrente.
A diferencia de los gatos sanos, aquellos con DM transitoria tienen alguna anormalidad insular, que menoscaba su capacidad para compensar el antagonismo insulínico concurrente y redunda en una intolerancia a los carbohidratos. La secreción de insulina sufre supresión reversible, tal vez originada por una intensificación de la intolerancia a los carbohidratos. La hiperglucemia crónica deteriora la secreción de insulina. por las células B e induce insulinorresistencia periférica al promover una regulación declinante en los sistemas de transporte de la glucosa y causar un defecto en la acción insulina postransporte; este fenómeno se conoce como TOXICIDAD DE LA GLUCOSA.
Las células B tienen una respuesta deteriorada a la estimulación con los secretagogos de la insulina, con lo cual simulan una DMID. Los efectos de la toxicidad a la glucosa son potencialmente reversibles con la corrección del estado hiperglucémico.

Características clínicas:
Reseña
Aunque la DM puede diagnosticarse en gatos de cualquier edad, en la mayoría de los casos superan los 6 años (media de 10 años) al momento del diagnóstico. En estudios realizados en hospitales de los EE.UU., la DM se presenta con predominio en gatos machos castrados, aunque en nuestro hospital, se puede observar una mayor prevalencia en hembras, sin distinguirse predilección racial.

Anamnesis
Los antecedentes en casi todos los pacientes diabéticos comprenden los signos clásicos de polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida ponderal.
Un motivo de consulta habitual en los propietarios de gatos es la necesidad constante de cambiar las bandejas sanitarias.
De todos modos, la polidipsia y la poliuria no se desarrollan hasta que la hiperglucemia provoca glucosuria, por lo que en ocasiones, el propietario trae a su gato debido a una debilidad en sus miembros posteriores y postura plantígrada.
Los signos clásicos de la DM pueden pasar inadvertidos o ser irrelevantes para el propietario. Si el propietario no observa las manifestaciones clínicas asociadas con la DM no complicada, el paciente diabético esta en riesgo de experimentar signos sistémicos a medida que se establecen la cetonemia y acidosis metabólica progresivas.

Examen físico
Los hallazgos del examen físico dependen de la presencia de cetoacidosis y su magnitud, y la naturaleza de cualquier otro problema concurrente.
El paciente no cetósico carece de particularidades en su exploración física.
Muchos gatos diabéticos son obesos, pero en otros aspectos, tienen una buena condición física.
Los animales con diabetes prolongada sin tratar, pueden tener pérdida ponderal pero rara vez están emaciados, a menos que exista una enfermedad concurrente (Ej.: enf. Pancreática exócrina, hipertiroidismo, etc.)
La lipidosis hepática diabética puede ocasionar hepatomegalia; y en algunos casos, estos gatos diabéticos, pueden exhibir una postura plantígrada (tarsos tocan el suelo durante la deambulación) esta postura, que estaría ocasionada por la neuropatía diabética, es poco común y se la ha observado también en gatos con poliartritis crónica.
En caso de que presenten cetoacidosis, se pueden observar signos adicionales como anorexia, vómitos, deshidratación, letárgia y respiración de Kussmaul (respiración lenta y profunda)

Patogénia de la DM tipo I
Aún se debe establecer si la DM tipo I representa un proceso autoinmune en los gatos. La insulinitis infocítica, similar a la descripta en diabéticos humanos tipo I (en donde se da una destrucción autoinmune de las células B en los islotes pancreáticos de Langerhans) fue documentada en algunos gatos con DM.
En forma reciente, se detectaron anticuerpos anticélulas insulares pancreáticas en un gatito con DM juvenil, brindando evidencia adicional de que en los felinos se presenta la DM tipo I inmunomediada.

Patogénia de la DM tipo II
La patogénia de la DM tipo II no se comprende muy bien, pero la mayoría de las hipótesis se focalizan sobre la potencial intervención del amiloide insular (PAI), una forma original de amiloide presente en los islotes de Langerhans de los diabéticos tipo II felinos, y el precursor del PAI, amilina.
Tres mecanismos postulados para estos compuestos son que el PAI o la amilina, originan daño físico de las células B, disminuyendo su capacidad secretoria de insulina, afectan la secreción de insulina, o alteran la sensibilidad tisular periférica.

Asociación del amiloide insular (PAI) con la DM
Los depósitos del PAI se encuentran solo en las especies que experimentan DM tipo II espontánea (Ej.: humanos, felinos) y se presenta con exclusividad en el páncreas endocrino, respetando la porción exócrina.
Las anormalidades histopatológicas mas prevalentes en los gatos con DM tipo II mas allá de la vacuolización inespecífica de las células insulares como resultado de la infiltración de glucógeno secundaria a la hiperglucemia, es la presencia del PAI. Entre el 65 al 87% de los gatos diabéticos tienen PAI.
La correlación entre la presencia del PAI y la DM tipo II, sin embargo, es motivo de controversias. Se ha visto que depósitos del PAI se presentaron antes del desarrollo de hiperglucemia evidente e incrementaron en magnitud junto a la mayor intolerancia a la glucosa.
En otras especies, sin embargo, las anormalidades secretorias insulinicas preceden a las alteraciones histopatológicas. Es razonable suponer que el PAI sea indetectable microscópicamente en el curso temprano de la enfermedad en esta especie o como alternativa, que los depósitos del PAI provengan de la DM incipiente. No obstante, incluso si los depósitos del PAI precedieron al surgimiento de la enfermedad en los gatos, no se puede establecer una relación causal directa entre el PAI y la DM. Los gatos diabéticos tienen una proporción mucho mayor de islotes con PAI y más cantidad del mismo dentro de los islotes afectados en comparación con los controles no diabéticos de igual grupo etario. Desde el punto de vista funcional, el PAI puede deprimir el volumen celular B en aproximadamente un 50%, pero esta reducción no se considera suficiente para inducir DM sin la presencia de otros factores diabetogénicos. Así mismo, alrededor del 45% de los gatos no diabéticos mayores de 5 años tienen PAI, de modo que la presencia del PAI per se no predicen de manera confiable el desarrollo de la DM tipo II en esta especie.
Aún cuando los depósitos del PAI no sean la causa directa de la DM tipo II, pueden acelerar la emergencia de la enfermedad. Primero, una experiencia destacó que el PAI puede ser un tóxico directo para las células pancreáticas.
Segundo, la destrucción de las células B insulares pancreáticas debido a la atrofia por presión causada por la presencia del PAI puede reducir las reservas celulares B por último el PAI demostró depositarse entre las células secretorias y capilares a menudo penetrando en las invaginaciones de la membrana plasmática de las células B, de manera que también puede interferir el flujo sanguíneo hasta y desde las células insulares, impidiendo la oferta de glucosa y la secreción de insulina.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de la diabetes mellitus (DM) el animal debe presentar la signología típica: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, hiperglucemia y glucosuria.
Es necesario demostrar la hiperglucemia y glucosuria conjuntas para establecer el diagnóstico definitivo de DM, ya que la hiperglucemia diferencia entre el estado diabético y la glucosuria renal primaria, mientras que la glucosuria hace lo propio entre diabetes y otras causas de hiperglucemia sobretodo la inducida por epinefrina durante el momento del muestreo de sangre.
La glucosuria en general no se presenta en los animales con hiperglucemia por estrés, porque el incremento temporal de la glucosa no permite su acumulación en la orina.
La medición de hemoglobina glucosilada y fructosamina permitirá la diferenciación de hiperglucemia inducida por estrés de aquella producida por DM.
La hemoglobina glucosilada (Hbg) se forma como resultado de la unión irreversible no enzimática e insulinoindependiente entre la hemoglobina y la glucosa dentro de los glóbulos rojos. En los felinos la concentración de la Hbg es menor dado que la membrana globular es menos permeable. Por ello, es más común la medición de fructosamina.
La fructosamina es una proteína sérica que sufre glucosilación al igual que la hemoglobina. La diferencia que existe entre ambas es que el tiempo de vida media de la fructosamina es de un mes, mientras que la vida media de los glóbulos rojos es de 120 días permitiendo el control retrospectivo mayor.
La glucosilación en ambas determinaciones es directamente proporcional a la hiperglucemia, por lo tanto en los pacientes felinos diabéticos es esperable encontrar ambos valores aumentados. La hiperglicemia inducida por estrés, común a la especie en cuestión no afecta las concentraciones de Hbg y fructosamina.

La evaluación mínima de laboratorio en todo paciente diabético debería incluir:
Hemograma completo
Bioquímica sérica
Análisis de orina con urocultivo, debido a las infecciones concomitantes que suelen presentarse


Tratamiento
El régimen terapéutico que será satisfactorio depende en parte del número de células B funcionales remanentes en el páncreas y de la respuesta individual al tratamiento.
Los hipoglucemiantes orales pueden utilizarse como monoterapia en el caso que la glucemia no supere los 160 mg/dl. de glucosa. Dada la glucotoxicidad producida por la hiperglucemia es necesario realizar la combinación con insulinoterapia inicial.
Para utilizar los hipoglucemiantes hay que considerar el curso de la enfermedad, dado que los mismos requieren para su funcionamiento de cierta capacidad secretora endógena de insulina. A medida que avanza la patología, comienza a haber una pérdida progresiva de células B, por lo tanto no responderán al tratamiento con hipoglucemiantes y será necesaria la utilización de insulina como única terapia.
La dietoterapia es común a ambos tipos de diabetes y es independiente de la terapia medicamentosa utilizada.

1. Dietoterapia: Objetivos
Reducir la obesidad: con dieta hipograsa e hiperfibrosa.
Mantener la regularidad en cuanto a momento de la ingesta y contenido calórico y minimizar las fluctuaciones postprandiales en la concentración sanguínea de glucosa.

El incremento de glucosa circulante, que sucede en la etapa postprandial, puede ser amortiguada por la incorporación de altas cantidades de fibra en la dieta. Las mismas producen un retraso en el vaciamiento gástrico y aumento de la velocidad del tránsito intestinal. Por otra parte permite la captación de lípidos y en consecuencia modifica el metabolismo de los mismos. La mejoría del control glucémico depende, en parte, del tipo de fibra que se consume. Las fibras insolubles como celulosa, lignina, documentaron mayor eficacia en el control glucémico. Las mismas son aportadas por determinados balanceados comerciales.
El programa de alimentación para reducir la hiperglucemia postprandial debe consistir en varias raciones de escaso volumen o ingesta ad libitum. Esta indicación estará directamente relacionada con el tipo de terapia medicamentosa que se esté realizando, dado que hay drogas que deben ser incorporadas con la comida.
Es recomendable realizar una educación diabetológica del propietario con relación a la alimentación de los gatos. El desafío al cual habitualmente se enfrentan los dueños es el apetito selectivo / caprichoso de los pacientes ante el cambio de dieta prescripto. Es conveniente recomendar una rotación entre las diferentes marcas comerciales, dado que no debe hacer ayunos prolongados.

2. Hipoglucemiantes Orales
Sulfonilureas: Son los hipoglucemiantes de mayor utilización.
Requieren de cierta capacidad secretora de insulina endógena por parte de las células B para el control glucémico, dado que el efecto primario de estas drogas consiste en la estimulación directa de la secreción de la insulina desde el páncreas.
La Glipizida es la de mayor utilización en Estados Unidos. El servicio de Endocrinología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias UBA utiliza Glimepirida o Givenclarida.
La respuesta de los hipoglucemiantes varía desde excelente (concentración de glucosa menor a 200 mg/dl.) hasta ausente.
La dosis de la Glimepirida es: 1-2 mg/kg. cada 12 horas, con chequeos posteriores.
La dosis de la Glipizida (1. JS Rand, 1998) es: al principio de la terapia 2.5 mg cada 12 horas junto con cada comida durante 2 semanas, luego se realiza un chequeo del paciente. Si al examen clínico no presenta efectos adversos (vómitos, ictericia, aumento de enzimas hepáticas) y la hiperglucemia continúa se puede aumentar la dosis a 5 mg cada 12 horas. Se debe realizar un segundo control a las 2 semanas posteriores y en caso de continuar la hiperglucemia sin efectos adversos, se pueden dar 5 mg hasta 3 veces por día. El fracaso con la dosis máxima probablemente se deba al progreso de la condición fisiopatológica y es necesario instaurar la insulinoterapia.
Otra alternativa es la utilización de insulinoterapia al inicio del tratamiento para eliminar la glucotoxicidad producida por la hiperglucemia y luego el mantenimiento con hipogluceminates orales exclusivamente o ambas terapias combinadas en forma conjunta.

3. Normoglucemiantes orales
Biguanidas: reducen la absorción gastrointestinal de glucosa, disminuyen la neoglucogenesis hepática, aumentan la glucogenosíntesis, estimulan la captación tisular de glucosa aumentando la sensibilidad y el número de receptores, tienen efecto directo sobre el metabolismo de los lípidos (disminuyen los triglicéridos y aumentan HDL colesterol).
Aún no existe información publicada sobre el uso de estas drogas en pacientes felinos (2. Behrend E, Greco D, 2000).
La droga de elección del grupo es la Metformina, la misma es utilizada por el Servicio de Endocrinología de FCV, UBA, en pacientes caninos solamente.

4. Inhibidores de la absorción intestinal de glucosa
Son inhibidores de la alfa glucosidasa intestinal: disminuyen la absorción de glucosa y la digestión de la fibra.
La droga de elección es Acarbose a una dosis de 12,5 mg a 25 mg con alimento. Se utiliza en gatos en exceso de peso dado el efecto sobre la nutrición.
No se puede administrar como única droga porque el efecto hipoglucemiante es leve. Se puede combinar con insulinoterapia.

5. Insulinoterapia
Existen tres tipos de insulina:
Acción corta: cristalina regular
Acción intermedia: NPH lenta
Acción prolongada: Ultralenta Protamina Zinc (PZI)

Las dos últimas contienen cristales de zinc para retardar la acción de la insulina y prolongar su efecto, la velocidad de absorción es directamente proporcional al tamaño de los cristales.
La Protamina es una proteína de pescado que al igual que los cristales de zinc, retarda la absorción de la insulina.
Las especies de insulina disponibles son:
Recombinante Humana
Insulina Bovina-Porcina
Insulina Porcina Purificada

La insulina felina es semejante a la bovina, por lo tanto, conviene la utilización de la insulina Bovina-Porcina dado que posee una proporción más alta de insulina Bovina (90%) en su composición. De esta manera se reduce la posibilidad de que exista una respuesta inmune con anticuerpos ligadores de insulina y posterior insulina resistencia (3. Peterson M, 1999).

La insulina ultralenta y la NPH pueden emplearse como tratamiento inicial y será acorde a los hábitos alimenticios del paciente.
Insulina NPH lenta 2 Unidades totales cada 12 horas en gatos que reciben dos comidas diarias.

Insulina Ultra Lenta 1 a 2 unidades totales cada 24 horas en aquellos pacientes que reciben alimentación ad libitum. Algunos pacientes pueden llegar a necesitar la administración de insulina ultra lenta dos veces por día.
En todo gato diabético que se confirma hiperglucemia persistente mayor a 300 mg/dl. a través de mediciones seriadas a lo largo de todo el día (curva glucémica) estaría indicando insulinoresistencia. La misma presenta etiopatogénia variada y se resuelve tratando la causa primaria.
La experiencia del Servicio de Endocrinología de FCV, UBA indica que nunca se pudo realizar curvas glucémicas en felinos dada la conducta indócil y predispuesta al estrés de la especie para la toma de muestras. Los controles seriados se realizan con tiras reactivas en orina.
Otro método de control de la respuesta a la insulinoterapia, que solo requiere una única muestra de sangre, es la detección de hemoglobina glucosilada y fructosamina.


Fuente: http://www.aamefe.org